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月博娱乐城★月博娱乐场_月博在线平台_月博娱乐城官网-快速上手指南:弥漫大 B 细胞淋巴瘤
时间:2018.07.25

弥漫大 B 细胞淋巴瘤(DLBCL)是最为常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL),约占其 30%~40%。绝大部分 DLBCL 患者的治疗多采用 6~8 周期 R-CHOP 方案,但采取此方案后,仍有 10%~15% 的难治患者,并有 20%~30% 的患者出现复发,因此对于 DLBCL 治疗的规范化也是极其必要的。 


英国伊丽莎白医院的 Chaganti 教授在 British Journal of Haematology 杂志上发表了一篇关于 DLBCL 治疗指南的文章,旨在阐述该疾病的规范化治疗。 


基线水平检测及分期(括号内为证据级别) 


1. 就其诊断而言,通过手术或切开的方式取得活检标本是最佳的;若条件不允许,则采取粗针穿刺活检为次选(1A)。 


2. 所有患者都应当进行 LDH、HIV、HBV、HBC 的检测(1A)。 


3. 所有患者均应接受颈、胸、腹、盆部的 CT 检查,以进行分期;对疑似存在中枢神系统(CNS)累及的 DLBCL 患者,应进行头部、眼眶及鼻窦部 CT 检查(1A)。若条件允许,PET/CT 对所有患者都是推荐的(1B)。 


4. 疑似 CNS 累及的患者均应进行腰穿以进行脑脊液的细胞学和流式细胞术检测,并同时接受甲氨蝶呤灌注治疗(1A)。 


5. 骨髓活检仍是目前判断 DLBCL 是否出现骨髓累及的标准方法(1A),但更多证据发现 PET/ CT 对判断骨髓累及也是极其有价值的(2B)。 


6. DLBCL 的诊断应当通过血液 / 肿瘤等多学科协作,其标本应送至血液病理专家处进行检测(1A)。 


预后因素 


1. 国际预后指数(IPI)对于判断 DLBCL 预后的意义较大,所有患者均应进行 IPI 积分的计算(1B)。 


2. 若条件允许,所有患者均应通过 FISH 法进行 MYC 基因重排检测,若检测结果为阳性,则应进一步开展 BCL2 和 BCL6 基因重排检测(1B)。 


疾病早期患者 


1. 对于瘤体直径 <7.5 cm 的非巨块型 Ⅰ期 DLBCL 患者而言,推荐采用:3~4 周期的 R-CHOP 化疗 + 累及区域 30 Gy 放疗(1B);若其累及区域应当避免放疗并发症时,6 个周期的 R-CHOP 化疗是其首选方案(1A)。 


2. 巨块型病变(≥ 10 cm)的 Ⅱ 期患者应当采用 6 周期的 R-CHOP 方案化疗(1A)。 


3. 非巨块型病变(<10 cm)的Ⅰ/Ⅱ 期患者应当进行 6 周期 R-CHOP+30 Gy 累及区域放疗(1B)。 


疾病进展期患者 


1. 进展期 DLBCL 患者宜采用 6~8 周期的 R-CHOP(21 天为 1 周期),在 6 周期 R-CHOP 方案之后接受 2 次利妥昔单抗治疗(1A)。 


2. 对于 IPI 评分差的进展期 DLBCL 患者而言,暂无标准治疗方案。R-CHOP 方案为其常用治疗,但 R-CHEOEP-14 和 RCODOX-M/R-IVAC 也是备选方案(2C)。 


3. 根据英国血液学标准委员会(BCSH)指南,进展期 DLBCL 患者均应进行 CNS 的预防治疗(2B)。 


4. 除临床试验外,第 1 次缓解时不推荐使用大剂量化疗或自体干细胞移植(ASCT)治疗(1C)。 


5. 对于双重打击的 DLBCL 而言,暂无标准治疗。R-CHOP+CNS 预防治疗、R-CHOEP-14、DAEPOCH-R 、R-CODOX-M/R-IVAC 都是备选方案,此类患者在第 1 次缓解后应当选择移植治疗(2C)。 


6. 免疫化疗结束后,建议对原发部位的瘤体(直径 >7.5 cm)或结外累及部位进行放疗(1B)。 


7. 除临床试验之外,判断 DLBCL 起源于生发中心 B 细胞型(GCB)或活化 B 细胞型(ABC),对于治疗方案的选择无影响(1C)。 


8. 不应当仅仅根据间歇性 PET/CT 检查的结果来改变标准治疗,也不推荐常规性 PET/CT 检查(1C)。 


9. 治疗结束后强烈推荐完善 PET 检查(1A)。 


10. 对于 PET 检查为阳性的患者,二线治疗前应当进行活检。当疑似临床残留病灶水平较低时,3 个月后进行间歇性 PET 检查为可选做法(1B);当 PET 检查阳性的患者无法进行活检时,采取放疗也是备选方案(2C)。 适合移植的复发 / 难治 


DLBCL 患者 


1. 重复活检是确定 DLBCL 复发的强烈推荐方法(1A)。 


2. 对于适合移植的复发患者,应当先进行非交叉耐药的高强度挽救治疗,然后在达到完全缓解(CR)后进行自体干细胞移植治疗(1A)。 


3. 对于达到部分缓解(PR)的复发患者,可以进行二线的挽救治疗。当达到 CR 后进行 ASCT 治疗,若仅达到 PR,ASCT 也是可以考虑的(2B)。 


4. 在 ASCT 前应当进行 PET 检查以评估其治疗反应的情况(2B)。 


5. ASCT 后发生复发的 DLBCL 患者,应当继续进行挽救治疗 + 异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)(2B)。 


6. 异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)是否优于 ASCT 尚不明确,但其对于高危组年轻患者是备选方案,尤其是对于干细胞数量不足的 ASCT(2C)。 


HIV 相关性 DLBCL 患者 


1. HIV 相关性 DLBCL 患者应当同时进行 R-CHOP+ 逆转录病毒治疗(1A),R-EPOCH 也是备选方案(2B)。 


2. 全部患者均应接受抗菌治疗(复方新诺明、氟康唑、阿昔洛韦)和粒细胞刺激因子预防治疗(1A)。 


3. 对于复发患者,处理原则与 HIV 阴性的患者一致(1B)。 


老年体弱或不适合高强度化疗的 DLBCL 患者 


1. 所谓「年老」,并无统一确切的年龄切点值,其治疗选择应当综合考虑体能状态是否良好,是否有共存病等,而不应当只单独考虑年龄因素(1A)。 


2. 适合接受高强度化疗的患者,应当采取标准的 R-CHOP 方案(1B)。 


3. 对于不适合标准化疗的患者,可将 R-CHOP 方案进行剂量调整或者单药剂量调整(2C)。 


4. 对于体能状态评分 >2(WHO 版)的患者,在判断是否适合接受标准 / 改良的 RCHOP 方案前应给予激素治疗(2B)。 


5. 对于年龄 >65 岁、体弱、伴严重共存病的患者而言,推荐粒细胞刺激因子预防治疗(1A)。 随访 在治疗后达到 CR 的患者,一般 3~4 月进行 1 次随访,共 2 年。除外临床试验,无必要进行常规性影像学监测,但临床评估还是应当完善的。