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月博娱乐城★月博娱乐场_月博在线平台_月博娱乐城官网-【病例分享】伴EWSR1-CREB1融合的肺黏液样肉瘤(PPMS)
时间:2018.07.27

病史:

患者男性,49岁,发现肺部占位病变入院。

大体检查:

送检暗红肺组织一块,大小为14*9*3cm,表面见大小为4*3*3的肿物凸起,紧邻支气管断端,切开见肿物灰白灰红,界限尚清,质地嫩,有出血。

镜下所见:



免疫组化:

Vimentin(+),CK/pan-),ALK-),CD30-),CD35-),CD138(浆细胞+),P63-),S-100(少数+),SMA-),Caldesmon-),TTF-1-),CD34-),EMA-),CD117-),CD57-),Ki-67(约2%-3%+

FISH:

检测到EWSR1-CREB1基因融合探针阳性

本探针为重排探针,红色荧光标记CREB1(2q33)探针,绿色荧光标记EWSR1(22q12)探针,正常信号模式为2G2R(注:G为绿色信号,R为红色信号,当EWSR1CREB1形成融合基因时,绿色信号和红色信号会叠在一起而形成黄色信号F)。


病理诊断:

(右肺占位)形态结合免疫组化及FISH结果,病变符合伴EWSR1-CREB1融合的肺黏液样肉瘤(PPMS)。


临床特征:

PPMS于1999年首次报道,组织学上肿瘤呈小叶状增生,在丰富黏液样基质背景中形成网状或条索状结构,形态学与发生在软组织的骨外黏液样软骨肉瘤(EMC)相似。临床上以咳嗽、咳血、胸痛、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等为主要临床表现,或因健康体检偶然发现的。PPMS被认为是一种发生在肺的低级别肉瘤,绝大多数临床上呈惰性的生物学过程,预后相对较好。


病理学特征:

PPMS大体上呈结节状,边界清楚,直径约1.313.0 cm;切面灰白或灰黄色,胶冻样。显微镜下,所有肿瘤与支气管有关,浸润至周围肺实质;低倍镜下分叶状结构明显,绝大多数肿瘤紧贴支气管或长入支气管内,周边可见纤维化或纤维性假包膜;丰富黏液样基质背景中分布着梭形、星形或多边形细胞,胞质稍嗜酸性;条索状排列的细胞形成网状结构,或以片状实性生长为主,甚至无序排列的小簇状瘤细胞巢分布在黏液样基质中,个别病例瘤细胞围绕薄壁血管形成血管外皮细胞瘤样结构;间质均为黏液样基质,局灶可胶原化或疏松水肿;瘤细胞的异型性在不同病例变化差异很大,多数病例瘤细胞无或仅具有轻度不典型性,个别病例局灶可伴中度到显著的异型性;核分裂象多少不一,(032)/10 HPF,绝大多数少于5/10 HPF50%的病例可见局灶性坏死;所有病例均不显示软骨样分化,均无脂肪母细胞的存在;多数病例存在以淋巴浆细胞为主的慢性炎性细胞浸润,含少量嗜酸性粒细胞和泡沫样巨噬细胞,甚至肿瘤周边可见淋巴滤泡的形成。


免疫组织化学瘤细胞恒定表达Vimentin EMACD99可局灶或弱阳性,极个别病例表达S-100和局灶表达CgA、突触素;不表达广谱细胞角蛋白(CKpan)、低相对分子质量CK(CK7CK20)、高相对分子质量CK(CK5/634βE12)TTF1p63SMA、结蛋白、CaldesmonCalponinCD34CD31MelanAHMB45等;黏液样基质阿辛蓝染色阳性。


鉴别诊断:

PPMS主要与EMC鉴别,EMC好发于5060岁,男性多发;而PPMS好发于2040岁的女性。EMC最常发生在四肢近段和肢带深部软组织,罕见发生在胸膜和纵隔的报道。尽管二者在形态学上有重叠之处(包括小叶状结构、显著的黏液样基质、条索状、簇状或纤细的网状结构),然而PPMS却不存在EMC中典型的间质出血现象,且EMC中很少出现分化差的形态学或去分化为高级别多形性肉瘤。两者在免疫表型上相似,分子遗传学发现75%EMC存在t(922)(q22q12)互换易位,导致NR4A3EWSR1基因融合;15%EMC存在t(917)(q22q11)易位,产生NR4A3TAF15融合;少数存在t(915)(q22q21)t(916)(q22p11.2)易位,形成NR4A3TCF12FUS融合,而PPMS存在特征性的t(222)(q33q12)染色体易位,导致EWSR1-CREB1融合;多种肉瘤或肌上皮肿瘤中染色体易位会牵涉EWSR1基因融合,CREB是一种转录因子,在多种恶性肿瘤的致瘤过程中扮演重要的角色,CREB1属于CREB家族中的一种独立转录因子(ATF1)。研究发现血管瘤样纤维组织细胞瘤(AFH)、软组织透明细胞肉瘤、胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤和唾腺玻璃样变透明细胞癌等多种肿瘤中存在EWSR1-CREB1EWSR1-ATF1融合。EWSR1-CREB1可能在PPMS肿瘤发生和生物学进展方面有重要的作用。


其他需与PPMS鉴别的包括副脊索瘤/肌上皮瘤、黏液型AFH、脊索样脑膜瘤。发生部位及缺乏CKS-100蛋白的表达可以与副脊索瘤鉴别。肌上皮瘤最常发生在唾液腺或四肢浅表部位,偶尔发生在肺/支气管,丰富的黏液样基质中瘤细胞条索状或小簇状排列,有时会有管状结构,间质可向不同的间充质细胞分化;免疫组织化学,表达CKS-100蛋白,不同程度的表达CalponinEMAGFAPSMA。肌上皮瘤存在EWSR1-ZNF444EWSR1-PBX1EWSR1-PBX3EWSR1-POU5F1EWSR1-ATF1基因融合重排,甚至新近发现的FUS-POU5F1FUS-KLF17EWSR1-KLF17融合。AFH多发生在儿童或年轻成人的四肢,组织学上由厚的纤维性包膜围绕,由温和的梭形或卵圆形细胞构成,周边可见淋巴浆细胞浸润,形成特征性的"淋巴细胞袖套"样结构,对本病的诊断有提示作用,多数可见充满红细胞的囊性血管瘤样腔隙,50%病例表达结蛋白(这是目前唯一与PPMS鉴别的不同点),并不同程度的发生黏液样变,分子遗传学上存在EWSR1-CREB1EWSR1-ATF1融合。AFHPPMS在组织形态学、免疫表型上和分子遗传学上非常相似,有学者指出发生在肺的AFHPPMS可能代表具有重叠的形态学和生物学谱系的同一肿瘤。原发性肺脊索样脑膜瘤由小-中等大小的梭形或上皮样细胞条索状或束状排列,胞质嗜酸性、圆形核内有丰富的黏液或液泡样基质,免疫组织化学表达EMA和波形蛋白,但不存在t(222)(q33q12)染色体易位。